Cozmix

Inschrijvingsformulier Cozmix

Naam*		Voornaam*
Straat en nummer*		Postnummer en gemeente*
Telefoon*		E-mail*
Geboorteplaats*		Geboortedatum*

Lidgeld*
	Jongere (< 18 jaar) Beisbroek alleen	15,00 EUR
	Jongere (< 18 jaar) Beisbroek en VVS 2018	43,00 EUR
	Volwassene Beisbroek alleen	20,00 EUR
	Volwassene Beisbroek en VVS 2018	48,00 EUR
	Gezin Beisbroek alleen	40,00 EUR
	Gezin Beisbroek en VVS 2018	78,00 EUR
Steun
	Extra steun	+ 5 € - 5 € 0,00 EUR
Opmerkingen
	Opmerkingen
Ter bevestiging van mijn inschrijving*
	maak ik het totaalbedrag over op BE54068202339397.	0,00 EUR
	Totaal	0,00 EUR
Captcha
	2 + 8 =

Inschrijven