Cozmix

Inschrijvingsformulier Cozmix

Naam*		Voornaam*
Straat en nummer*		Postnummer en gemeente*
Telefoon*		E-mail*
Geboorteplaats*		Geboortedatum*

Lidgeld*
	Jongere (< 18 jaar) Beisbroek alleen	15,00 EUR
	Jongere (< 18 jaar) Beisbroek en VVS 2019	43,00 EUR
	Volwassene Beisbroek alleen	20,00 EUR
	Volwassene Beisbroek en VVS 2019	48,00 EUR
	Gezin Beisbroek alleen	40,00 EUR
	Gezin Beisbroek en VVS 2019	78,00 EUR
Cursussen
Steun
	Extra steun	+ 5 € - 5 € 0,00 EUR
Opmerkingen
	Opmerkingen
Ter bevestiging van mijn inschrijving*
	maak ik het totaalbedrag over op BE54068202339397.	0,00 EUR
Privacyverklaring*
	Ik ben akkoord met de privacyverklaring	0,00 EUR
	Totaal	0,00 EUR
Captcha
	7 + 14 =

Inschrijven